簡易ブレーデンスケールでの身体状態評価表 2001/1/4   QOLeACCT L.P.                
網野さんチの秘密のふりかけ大作戦                              
開始日（　　年　　月　　日） 記録間隔（　　日おき／月 火 水 木 金 土 日） ○＝　　色 △＝　　色 □＝　　色    
                                       
レベル／日時 (　　月　 日)   (　　月　 日)   (　　月　 日)   (　　月　 日)   (　　月　 日)
  知覚 湿潤 摩擦   知覚 湿潤 摩擦   知覚 湿潤 摩擦   知覚 湿潤 摩擦   知覚 湿潤 摩擦
レベル４ ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □
レベル３ ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □
レベル２ ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □
レベル１ ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □
                                       
  栄養 可動 活動   栄養 可動 活動   栄養 可動 活動   栄養 可動 活動   栄養 可動 活動
レベル４ ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □
レベル３ ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □
レベル２ ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □
レベル１ ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □   ○ △ □
                                       
上腕径 （　　　　cm）   （　　　　cm）   （　　　　cm）   （　　　　cm）   （　　　　cm）
前腸骨稜皮膚厚 （約　　　cm）   （約　　　cm）   （約　　　cm）   （約　　　cm）   （約　　　cm）
                                       
褥瘡レベル                                      
なし   ・       ・       ・       ・       ・  
１度   ・       ・       ・       ・       ・  
２度   ・       ・       ・       ・       ・  
３度   ・       ・       ・       ・       ・  
４度   ・       ・       ・       ・       ・  
                                       
褥瘡範囲・部位（単位＝mm）                                    
                                       
知覚、湿潤、摩擦、栄養、可動性、活動性の各項目は、適宜色を決めて、同じ印をレベルの変化に応じて結びグラフにして下さい。
上腕径は、利き腕の上腕の一番太い所を初回に決めて、以後そこで計って下さい。              
前腸骨稜皮膚厚は、初回に左右を決めて、以後同じ場所で、皮膚をつまんで持ち上げ、指の間につまめた皮膚の厚さを計って下さい。